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                舉報最高獎勵10萬元!遂寧市打擊欺詐騙取醫保基金舉報獎勵辦法來了!

                新聞來源:遂寧新聞網 更新時間: 2021-08-03 23:10

                醫保關乎所有人的健康權益,醫保基金是人民群眾的“救命錢”“保命錢”。但過度治療、虛假治療、假病人、假病情、假票據、掛床住院、冒名就醫......一些不法定點醫藥機構或參保人員通過欺詐騙保行為套取國家的醫保基金,對醫保基金的安全運行造成極大隱患,也嚴重損害參保群眾的切身利益。

                遂寧市醫療保障局從2019年2月組建成立以來,始終堅持“無禁區”“零容忍”嚴打醫療機構內外勾結欺詐騙取醫保基金等行為。2020年以來,全市各級醫保部門查處違規違法醫保定點醫院、藥店1265件,挽回醫保基金8129.24萬元。

                作為參保人

                哪些行為屬于欺詐騙保可以舉報呢?

                舉報方式有哪些?

                如何才能得到舉報獎勵呢?

                一起來看看!

                一、到底什么是醫保基金呢?

                醫療保險基金是國家為保障職工和居民的基本醫療,由單位、個人和政府共同籌資,用于支付職工和居民基本醫療費用的專項基金。醫保基金的籌集,個人繳費只占小部分,國家財政補助和單位繳費才是大頭。一張小小的醫保卡背后,是保障健康的醫保基金,是醫保事業的“生命線” 。但在日常生活中,一些人卻將醫保基金視為“唐僧肉”進行欺詐騙取,公然損害群眾利益。作為普通參保人,我們應該學會如何鑒別騙保行為,同時與醫保部門一同攜手打擊欺詐騙保行為。

                二、為什么要打擊欺詐騙取醫保基金的行為?

                醫保基金是老百姓的“救命錢”,具有“專款專用”的性質,將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為,最終損害的將是每一個參保人的切身利益。

                守護醫保基金安全,促進基金有效使用,人人有責。近年來,欺詐騙取醫保基金的行為多發頻發,嚴重損害基金安全,損害廣大參保人員切身利益,必須堅決予以打擊。

                三、涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為:

                1. 虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

                2.盜刷和冒用參保人員醫療保障身份憑證,虛假上傳或多傳醫保結算信息的;

                3. 為參保人員提供虛假發票的;

                4. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

                5.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

                6.為非定點醫療機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的;

                7. 掛名住院的;

                8. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

                9.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

                四、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:

                1. 盜刷參保人員醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

                2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

                3. 為非定點零售機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的;

                4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

                5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

                五、涉及參保人員的欺詐騙保行為:

                1.偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

                2. 將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的(符合個人賬戶共濟使用情形除外);

                3. 非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品、耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

                4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

                六、涉及經辦機構工作人員以及受托從事醫療保障經辦服務、稽核管理等工作機構及其工作人員的欺詐騙保行為:

                1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

                2. 違反規定支付醫療保障費用的;

                3. 涉及上述機構及人員的其他欺詐騙保行為。

                4.其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

                七、有哪些舉報形式呢?

                兩種舉報形式任選其一:

                1.實名舉報,是指提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

                2.匿名舉報,是指不提供真實身份的舉報行為。根據《遂寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(遂醫保發〔2019〕52號),如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,醫療保障部門確認身份后,符合獎勵條件的可兌現舉報獎金,舉報獎勵為一次性獎金,金額200元至10萬元。

                八、舉報線索提供多久后能有反饋和辦理?

                對于要求反饋并有可靠聯系方式的舉報線索,接到舉報后15個工作日內反饋,對符合受理范圍的舉報案件,醫療保障部門在此期限內需提出是否受理的意見;對不屬于受理范圍的實名舉報案件,告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

                對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,視情況可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,原則上不超過6個月。

                九、如何才能得到舉報獎勵呢?

                只需要滿足三個條件:

                1.舉報情況經查證屬實,造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失;

                2.舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫保行政部門掌握;

                3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

                舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,可適當提高獎勵標準;舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,也將適當提高獎勵標準。

                舉報獎勵資金最高不超過10萬元。具體數額由我市、縣(市、區)醫療保障部門根據查實欺詐騙保金額,按一定比例對舉報人予以獎勵。舉報獎勵資金,原則上采用非現金方式支付。

                十、舉報方式有哪些呢?

                1.電話

                遂寧市醫療保障局打擊欺詐騙保舉報電話:(0825)2257739。

                2.寫信

                將舉報信及相關書面資料郵寄至遂寧市醫療保障局,通信地址為:遂寧市經濟技術開發區明月路206號4樓402室 市醫保局基金和大數據科

                為維護好全市參保群眾的“救命錢”

                請廣大市民廣泛參與監督

                積極舉報欺詐騙保行為

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                來源:市醫保局

                責任編輯:陳艷    編輯:李柳

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